線上身心障礙求職者登錄
臺中市政府勞工局
線上身心障礙者社區化支持性就業服務登記表
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個案編號：
系統自動產生
登記日期：
民國
基本資料
＊
姓名
＊
身分證號碼
英文字母請輸入大寫
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性別
男
女
＊
出生年月日
婚姻狀況
未婚
離婚
已婚
分居
＊
聯絡電話
＊
手機
＊
通訊地址
郵遞區號
地址
主要聯絡人
聯絡電話
手機
＊
身心障礙類別
請選擇
神經系統構造及精神、心智功能
眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛
涉及聲音與言語構造及其功能
循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能
消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能
泌尿與生殖系統相關構造及其功能
神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能
皮膚與相關構造及其功能
＊
程度
＊
學歷
學校
學歷程度
請選擇
研究所以上
大學
專科
高中職
國中
國小
不識字
（
畢業
肄業
在學）
＊
語文能力
國語
台語
客語
廣東語
英語
日語
其他
技能檢定
1.
工
級合格
2.
工
級合格
工作經歷
1.
年
月~
年
月
2.
年
月~
年
月
職業訓練
1.
年
月~
年
月
2.
年
月~
年
月
＊
交通工具
(可複選)
搭公車
腳踏車
機車
汽車
家人接送
其他
專長
自傳
驗證碼
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